这位小脑萎缩患者，让“行气阳明汤”医生组头疼（上）

和营卫、取阳明、调虚实。欲取阳明，先和营卫。
——行气阳明汤





小脑萎缩患者往往都不是只有这一个病，许多患者疾病众多，由于症状相互掩盖，如果不仔细辨认，误诊误治的可能性很大。



今天要说的这位小脑萎缩患者，在临床上更是少见，也许看一辈子都碰不到一例。



是今年年初，“行气阳明汤”医生组接诊的一位患者。



患者，男，61岁。患小脑萎缩，3年多。



患者家属说，三年前开始，无明显原因下出现渐进四肢无力，言语吃力，流口水多。



期间确诊“小脑萎缩”住院治疗，但上述症状也未见明显好转，大小便排出也比较困难，偶尔失禁。



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从去年开始，患者言语无力，不清，不能行走，饮食尚可，已经使用尿布。



到去年下半年，食饮纳差，周身困乏无力，开始卧床。



面诊时，可以看到该患者面色萎黄虚浮，眼睑、双下肢微有浮肿。



小便频数量多，色微黄，无尿急尿痛，大便三四日一行，量少偏燥。



意识尚清，言语对答尚有伦次。



口干口苦，全身经脉干瘪，但全身皮肤及口唇齿舌并不干燥，额头微有汗出。



触其双手，手背有凉意，两足冰冷如水。



呼吸较快，无鼻翼煽动，喉间无痰鸣水鸡之声。



舌苔薄白而腻。脉左沉紧，细短而弦，见于关尺之间，应指无力。



有糖尿病史10年，冠心病、高血压8年。



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从病史来看，这位患者疾病众多，以酮症、心梗、心衰、重度贫血四者为重，若不注意，可取人性命于顷刻。



“行气阳明汤”医生组认为，这个病的关键应该从病史上着手。



结合这位患者的糖尿病病史，有呕吐，小便频数，这是典型的酮症啊。



但同时，“行气阳明汤”医生组也注意到，患者以往的西医治疗方式，十分矛盾。



酮症需要大量补液，重度贫血需大量输血，低蛋白血症需要补充白蛋白，但要是这样做了，心梗、心衰也会因此加重。



从西医酮症的诊断及采血时的表现，“行气阳明汤”医生组基本确立该患者是津液大伤。



所以，在不能给患者大量补液的情况下，“行气阳明汤”考虑用药要配合生津液，止小便。



但用药必须阴阳结合，否则会俱化为水饮，因为此症的本质是阳虚。



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阳虚的诊断还有以下几点考虑。



该患者舌质淡白，倾向于是重度贫血所致，气血大伤。



乏力纳差，面色萎黄、虚浮，眼睑、下肢浮肿，按之洼陷，考虑是脾虚阳衰之征。



下足冰冷如水，患者存在糖尿病足，寒湿痰瘀阻滞应是主要因素，阳气亏虚为次要因素。



患者饮水不多，小便却频数量多，怎么解释？



从西医方面看，应是血糖高，形成了高渗性多尿。但“行气阳明汤”医生组认为，这个现象应该结合全身经脉干瘪来看。



褚尊贵大夫认为，这里面的主要原因还是，肺脾气虚导致的津液布散紊乱，原本运输到经脉的却流入肌肤成水肿和化作小便排出。



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患者呼吸较快，由酸中毒及心功能不全引起。而胸中窒痛，胃中痞闷不舒，这是一个相对来说比较典型的下壁心梗症状。



胃脘嘈杂，胃中不舒，口苦口干，食饮纳差，夜间眠差，烦躁，“行气阳明汤”医生组判断应是邪热扰胃，胃气不和。



再结合脉沉弱而细，该患者一开始津液亏损应是其主因，但后来阳虚水泛加重，阳虚又变为主因。



“行气阳明汤”医生组多方讨论后，一致认为，此病例主症在于脾胃阳衰的症候群及肾阳不足所致的小便利数，并由阳衰产生了急症，津液的亡脱及心脉的闭阻。



其中的根本原因在于阳虚。



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肾阳不足以固摄；



脾胃阳气不足以生化、运化；



营卫不足以行化、摄敛；



肺阳、心阳不足以布散，使一身经脉津液分布失常所致。



津液失常，但患者的口不渴，舌不干，也是因为化为水湿的一小部分津液浸润所致。



“行气阳明汤”医生组综合考虑，初次用药应该以保津为主，温阳为辅，而不能单纯的温阳。



因为津液亡失太多，而留于体内的化为水湿的津液又实在太少，同时又兼化源不足。如果只去补气温化，不但不足以复生津液，反容易更伤津液。



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所以，初诊以温阳固津生津，以及温阳通心脉为主。而且固津生津必须及早进行。



总之，这位患者治起来，放手去治会有生命危险，不放手治疗也会加重，仍有生命危险。



好在患者信任，初次用药，“行气阳明汤”医生组选择以小剂轻投，幸运的是，半月之后，患者略有好转。



尽管如此，这位患者的后续治疗又发生了许多曲折，以后我们有时间再谈。